Beroepsinfectieziekte Ebola

Organisme:

Ebolavirussen zijn RNA (filo)virussen, waarbij sommige virusdeeltjes een haarspeldvorm aannemen. Er bestaan 5 vijf species van het ebola virus (EV), namelijk het Zaïre, Sudan, Reston, Tai forest en Bundibugyo subtype. Het virus is in 1976 genoemd naar de rivier Ebola waar het voor de eerste keer is geïsoleerd. 

Ebola (officieel Ebola hemorragische koorts) is een zeldzame maar ernstige infectieziekte die in Afrika voorkomt. Nu en dan is daar een lokale uitbraak (m.n. ten gevolge van gebrekkige infectiepreventie- en bestrijdingsmaatregelen). Andere virussen die hemorragische koorts kunnen veroorzaken zijn het marburgvirus en het Lassavirus.

Voor meer achtergrondinformatie, zie LCI richtlijn, WHO en CDC.

Transmissie:

Het EV is een zoönose en waarschijnlijk zijn vleermuizen de natuurlijke gastheer (dit type vleermuis komt in Europa of Nederland niet voor), verspreiding naar andere dieren vindt onder meer plaats via de ontlasting (m.n. naar chimpansees, gorilla’s en antilopen).

De transmissie naar mensen verliep in meerdere gevallen via het slachten/eten van een ziek dier “bush meat”. Verspreiding vindt niet plaats via muggen.

Mens-op-mens transmissie vindt plaats door contact met de (al dan niet overleden) patiënt vnl via besmette lichaamsvloeistoffen en materialen, zoals bloed, zweet, speeksel, braaksel, ontlasting, urine en sperma/vaginaal vocht. De porte d’entree zijn vooral slijmvliezen, conjunctivae en laesies in de huid. Besmetting via de intacte huid is niet uitgesloten. Naast (in)direct contact (bijvoorbeeld tijdens verzorging of begrafenisrituelen) is het niet uitgesloten dat er tijdens medische handelingen (zoals uitzuigen/beademen) ook besmetting plaats kan vinden via druppels. Ook valt niet uit te sluiten dat verspreiding via de lucht (aerosolen) kan plaatsvinden.

Een patiënt is besmettelijk als er klachten ontstaan (koorts, hoofdpijn, spierpijn). Eenmaal besmet is er grote kans op overlijden (in Afrika meer dan de helft van de patiënten).

Incubatietijd:

Kan variëren van 2 tot 21 dagen na besmetting; gemiddeld een week

Medisch beeld:

Het EV is de verwekker van de veelal fatale virale hemorragische koorts, waarbij de de mortaliteit kan oplopen tot 90% (range 50-90%). In eerste instantie is er meestal sprake van acute aspecifieke klachten zoals: koorts, algehele malaise, myalgie, koude rillingen, braken en diarree, gevolgd door een snelle klinische achteruitgang. Kenmerkend voor de hemorragische koorts  zijn de bloedingen. Dit kunnen bloedingen zijn van de slijmvliezen (ogen en oren), onderhuidse en inwendige bloedingen, zoals uit het maag-darmkanaal en longen. West Afrikaanse EV-patiënten overlijden veelal tussen 6-16 dagen na het ontstaan van de symptomen aan de gevolgen van shock, bloedingen en diffuse intravasale stolling met als gevolg o.a. multiorgaanfalen. In West-Afrika zijn diverse infectieziekten die dezelfde klachten geven als ebola (bv. malaria, buiktyfus en leptospirose). Ook griep geeft dezelfde, (eerste aspecifieke) klachten als ebola. Ebola en malaria kunnen alleen vastgesteld/uitgesloten worden door laboratoriumonderzoek. 

Diagnostiek:

Er is een verdenking op ebola als iemand klachten ontwikkelt (koorts >38 graden Celsius, braken of diarree) binnen 21 dagen nadat iemand een bezoek heeft gebracht aan een (van de) risicoland/gebied(en) of als iemand in contact is geweest met verdachte patiënten/materialen of dieren. Afhankelijk van het klinische beloop duurt het dan twee á drie dagen voordat de diagnose in het laboratorium (antigen, antistof en/of genoomdetectie) bevestigd kan worden. Voor achtergrondinformatie zie de LCI richtlijn virale hemorragische koorts

Werkgerelateerde diagnostiek

Is niet aan de orde. Alle inspanningen moeten zich richten op het voorkómen van een besmetting.

Melden beroepsziekten

Ebola is een meldingsplichtige infectieziekte klasse A.

Er is sprake van een beroepsziekte als medewerkers besmet worden tijdens de werkzaamheden en daardoor ziek worden. Dit moet worden gemeld bij het NCvB (www.beroepsziekten.nl). Indien de werknemer overlijdt, dient dit gemeld te worden bij de Inspectie Ministerie SWZ en bij de GGD.

Bestrijding bij de bron

Omdat iedere patiënt recht heeft op optimale medische zorg, dus ook ebolapatiënten, is een bronbenadering niet aan de orde.

Organisatorische & technische maatregelen

Herhaaldelijke voorlichting, heldere risicocommunicatie, training en oefening m.b.t.juiste toepassing van PBM’s moeten worden georganiseerd wanneer werknemers met ebolapatiënten/besmette materialen in contact kunnen komen. Het betreft hier beroepsgroepspecifieke informatie. Zie www.rivm.nl/ebola, Infectieziektenbulletin themanummer Ebola en WIP richtlijnen/LCHV.

Technische maatregelen
Procedures, specifiek per sector, moeten worden opgefrist en geoefend zoals binnen sectoren rond vervoer, opvang, isoleren, onderzoeken/behandelen en verzorgen van ebolapatiënten. Het betreft daarnaast ook andere sectoren/branches zoals bijvoorbeeld asielzoekerscentra, lucht- en scheepvaart, uitvaart-, afval en schoonmaakbranche, waterzuivering en riolering. Voor elke sector/beroepsgroep geldt een specifieke aanpak met specifieke beschermende maatregelen. Zie voor sectorspecifieke richtlijnen , www.rivm.nl/ebola, WIP richtlijnen, LCHV en IB themanummer Ebola

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Het arsenaal aan beschermende kleding bestaat uit:

  • niet vocht doorlatende wegwerpoverall;
  • waterdichte schort;
  • ademhalingsbescherming (mondneusmasker minimale beschermingsfactor van FFP-2);
  • gelaatsbescherming (o.a. oogbescherming, ruimzichtbril, faceshield of een zgn. hood),
  • handschoenen (dubbele en met lange manchetten);
  • schoenbescherming

Wat het ademhalingsbeschermingsmasker betreft adviseert de WIP een zgn. ‘fit-test’. Dit is een test waarbij er gecontroleerd wordt of het masker goed aansluit op het gelaat (dit bepaalt in grote mate de effectiviteit).

Therapie & vaccinatie

Er is geen vaccin beschikbaar, wel zijn er verschillende vaccins in ontwikkeling tegen filovirusinfectie. Op dit moment bestaat de behandeling uitsluitend uit ondersteunende en symptomatische behandeling, waarbij het op peil houden van de vochthuishouding en hemostase de hoeksteen vormen. In zeer beperkte mate wordt een experimentele behandeling gegeven met een niet geregistreerd medicijn.

Verspreiding wordt tegengegaan door snelle herkenning en isolatie van patiënten en monitoring (3 weken) van de personen die (onbeschermd) contact hadden, naast strikte hygiënemaatregelen bij contact met overleden patiënten.

Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Het EV is zodanig virulent dat het – ongeacht de bekende medische risicofactoren –  voor iedereen levensgevaarlijk is. Desondanks kunnen er twee bijzondere groepen werknemers worden onderscheiden:

  • Zwangeren & zogende moeders: hyperthermie is in de literatuur geassocieerd met vroeggeboorte en een teruglopende lactatie. Ook is werken in PBM’s fysiek zwaar. Ten slotte hebben zwangeren vanuit de arbowet en  arbeidstijdenwet (artikel 4:5) recht op extra bescherming. Tot negen maanden na de zwangerschap dient een werkgever de werkzaamheden zodanig aan te passen dat de lactatie hierdoor niet in gevaar komt (artikel 4:8 lid 1). Hoewel dit formeel alleen geldt ten aanzien de biologische agentia rubella en toxoplasmose ligt het voor de hand deze lijn door te trekken naar alle categorie 4 agentia;
  • Huidafwijkingen aan de handen: door het veelvuldig wisselen van handschoenen en handdesinfectie kunnen pre existente huidafwijkingen aan de handen weer gaan opspelen waardoor er niet volgens de hygiënische normen gewerkt kan worden. In samenspraak met de bedrijfsarts en arbeidshygiënist moet dan onderzocht worden of er sprake is van een veilige inzetbaarheid.

Risicoberoepen zijn:

  • expats/zakenreizigers/hulpverleners/zorgwerkers reizend naar of verblijvend in endemische gebieden
  • werknemers betrokken bij internationaal transport waarbij contact met besmet materiaal of zieke personen een mogelijk risico vormen: zoals zeevarend en luchtvaartpersoneel
  • in Nederland betreft het o.a. de groepen betrokken bij (eerste) opvang/transport/onderzoek/behandeling/verzorging van ebola (gerepatrieerde) patiënten

(zie oa arbo-inf@ct augustus en oktober 2014 via www.kiza.nl en IB themanummer ebola)

Arbobeleid

Voorlichting aan mensen in endemisch gebied m.n. voor hulpverleners/zorgwerkers, zoals:

  • geen overleden patiënten aanraken/vermijden van begrafenissen
  • contact met lichaamsvloeistoffen/spullen/eetgerei van patiënten vermijden
  • vermijden van (onbeschermd) contact met primaten/vleermuizen en vermijden van rauwe vleesproducten  in gebieden waar het ebolavirus circuleert
  • toepassen van internationaal geldende preventieve maatregelen en beschermingsmiddelen
  • aandacht voor melden van verblijf in ebola-endemisch gebied bij gezondheidsklachten na terugkeer
  • reisadviezen en extra hygiënemaatregelen strikt volgen (www.lcr.nl)-
  • actuele reisinformatie volgen (www.rijksoverheid.nl)

Voor risicogroepen binnen Nederland geldt maatwerk en protocollering per beroepsgroep/sector gebaseerd op het voorkómen van mogelijk werkgebonden transmissie en juiste toepassing van preventieve maatregelen binnen een specifieke setting.

  • heldere risicocommunicatie
  • protocollen aanpassen/opstellen
  • instructies (over besmettingsrisico maar vooral ook over de keuze voor en juist gebruik van PBM) voor werknemers
  • voorlichtingsbijeenkomsten voor werknemers (en evt. partners/familie)
  • training in de juiste toepassing PBM  (m.n. veilig uitkleden)

Belangrijk is een actieve rol voor de bedrijfsarts in de arbeidsgeneeskundige begeleiding van werknemers: voorlichting, bewaken van werktijden, aandacht voor fysieke en thermale belasting van PBM’s, faciliteren van arbeidsomstandighedenspreekuur met mogelijkheden te screenen op medische geschiktheid PBM’s (huidklachten, immunologische of luchtwegaandoeningen, adviezen voor zwangere medewerkers), psychosociale begeleiding, registratie en monitoring. Zie ook WIP/LCHV richtlijnen, LCR, (E)CDC, WHO

Indien er gericht met Ebola wordt gewerkt, bijvoorbeeld in een laboratoriumsituatie, geldt er minimaal een BSL 3 niveau. Zie verder het safety data sheet.

Risico voor derden

Besmettelijk van mens-op-mens via (in)direct contact en via aerosolen.