Beroepsinfectieziekte waterpokken (varicellazostervirus, gordelroos)

Organisme:

Varicella (waterpokken, Engels: chickenpox) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV), één van de herpesvirussen. Het VZV is een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop. Het behoort tot de familie der herpesviridae.
Waterpokken ontstaat bij een primaire infectie met het varicellazostervirus en is een zeer besmettelijke, maar in het algemeen onschuldige kinderziekte, hoewel ook complicaties kunnen optreden. Bij volwassenen en vooral bij zwangeren zijn de ziekteverschijnselen heviger..
Na het doormaken van waterpokken blijft het virus in het lichaam achter zonder actief te zijn.
Gordelroos (herpes zoster) ontstaat als lokale reactivering van latent aanwezig VZV bij een persoon die ooit varicella doorgemaakt heeft.

Infecties met het VZV komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar de seroprevalentie op 12-jarige leeftijd niet meer is dan 50%.

In onderzoek onder de algemene Nederlandse bevolking is de seroprevalentie hoog;  95% van de in Nederland opgroeiende kinderen heeft op de leeftijd van 6 jaar waterpokken doorgemaakt. De seroprevalentie neemt sterk toe met de leeftijd, van 28% voor 1-jarigen tot 52% bij 2-jarigen, 70% bij 3-jarigen, 78% bij 4-jarigen en 85% bij kinderen van 5 jaar.

Het VZV is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus; 80-90% van de seronegatieve (niet immune) blootgestelden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.

Zie, LCI richtlijn, WHO, CDC en ECDC.

Transmissie:

Het virus zit in de keel en neus van iemand die geïnfecteerd is. De besmetting verloopt door direct contact met vocht uit de waterpokkenblaasjes of door hoesten, niezen en praten -via druppels op korte afstand en aerogeen via druppelkernen (aerosolen) op grotere afstand-.
In de literatuur zijn de volgende situaties beschreven als een reële kans op blootstelling:

  • Gezinscontacten; contacten die deel uitmaken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt;
  • ‘Gezichtscontact’; direct contact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;
  • Gedurende meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven.

Iemand is besmettelijk (uitgaande van een gezonde persoon), twee dagen vóór het verschijnen van de blaasjes totdat de laatste blaasjes zijn ingedroogd. De korstjes zijn niet meer besmettelijk.

Incubatietijd:

10-21 dagen (meestal 13-18 dagen).

Medisch beeld:

Kenmerkend bij kinderen is een plotseling begin, soms na een prodromaal stadium van enkele (1-2) dagen met (lichte) koorts en hangerigheid. Soms eerst een dag roodheid van de huid. Daarna rode vlekjes beginnend op hoofd of romp met verdere ontwikkeling tot bultjes en daarna tot blaasjes die veel jeuk veroorzaken. De blaasjes hebben een rode hof en een heldere inhoud. In golven ontstaan er steeds weer nieuwe vlekjes, bultjes en blaasjes. Meestal zijn er 5-7 nieuwe golven. Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in de mond en keel. De jeuk kan zo heftig zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd tot korstjes. De ziekteverschijnselen duren ongeveer 10 dagen.
De korstjes vallen na 7-10 dagen af. Kenmerkend voor waterpokken is het gelijktijdig bestaan van vlekjes, bultjes en blaasjes.

Na infectie blijft het virus, na transport via de sensibele zenuwbanen, latent aanwezig in de sensibele ganglia. Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk. Bij een verminderde immuniteit kan het virus worden gereactiveerd en huidverschijnselen en pijn geven in een of meerdere dermatomen. Men spreekt dan van gordelroos.

Diagnostiek:

De diagnose wordt in eerste instantie op klinische gronden gesteld en in tweede instantie op basis van serologie (IgG en IGM titers) en/of PCR (op blaasjesvocht).

Werkgerelateerde diagnostiek

Iedereen die niet gevaccineerd is of niet op natuurlijke wijze immuniteit heeft verworven, kan geïnfecteerd worden.

Melden beroepsziekten

Er is sprake van een beroepsziekte als een niet immune medewerkers besmet wordt tijdens de werkzaamheden. Melden van beroepsgerelateerde gevallen op www.beroepsziekten.nl

Preventie
  • Organisatorische & technische maatregelen

Onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese - bij mensen die in Nederland/West-Europa zijn geboren en opgegroeid - voor waterpokken bijna 100% betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen antistoffen laat zien.
Daarnaast is bekend dat ongeveer 95% van de Nederlandse bevolking immuun is, wat niet geldt voor mensen afkomstig uit laag endemische landen!
In sectoren, zoals de kinderopvang, (lager)basisonderwijs of bij gezondheidswerkers werkzaam op kinderafdelingen kan er bij indiensttreding worden gevraagd of ze als kind waterpokken hebben doorgemaakt. Indien ze deze vraag positief beantwoorden (en ze zijn opgegroeid in Nederland/West-Europa) mag ervan uit worden gegaan dat ze immuun zijn.
Als (mogelijk) onbeschermd worden beschouwd
- alle werknemers opgegroeid buiten Nederland/West-Europa ongeacht de anamnese
- de werknemers opgegroeid in Nederland/West-Europa met een negatieve of twijfelachtige anamnese.
Bij hen kunnen antistoffen worden bepaald en, indien negatief/onbeschermd, vaccinatie worden besproken en aangeboden. Dit afhankelijk van de RI&E, wanneer geen contra-indicatie speelt (zie LCI richtlijn) en na goede voorlichting hierover. Zie ook Gezondheidsraad advies, Criteria voor vaccinatie  (www.gezondheidsraad.nl)

  • Bestrijding bij de bron

Een bronbenadering is niet mogelijk. Ongeveer 95% van de Nederlandse bevolking is immuun en iemand is al besmettelijk voordat ziekteverschijnselen optreden.

  • Persoonlijke beschermingsmiddelen

Indien er met een bekende varicellapatiënt wordt gewerkt, bijvoorbeeld op een kinderafdeling, dan dient er gebruik te worden gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals  neus-mond bescherming, oogbescherming, handschoenen en eventueel een schort.
Geldt dit ook voor immune medewerkers?

  • Therapie & vaccinatie

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op ernstig beloop, bijvoorbeeld zwangeren. Bij kinderen verloopt het herstel meestal spontaan.
Er is een (levend verzwakt) vaccin beschikbaar (niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma) en specifieke antistoffen voor passieve immunisatie (Varicella Zoster ImmunoGlobulinen: VZIG).  Voor de precieze (contra)indicaties, risicogroepen (m.n. zwangeren) en achtergronden wordt verwezen naar de NVMM richtlijn.

  • Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Medisch kwetsbare werknemers:
- Niet immune zwangeren:
Zwangeren hebben bij een primaire infectie met het VZV meer kans op ernstige complicaties (varicellapneumonie). Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe groter de kans op complicaties. De meeste andere complicaties bij zwangeren – hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis – zijn zeldzaam. Voor risico’s voor de ongeboren vrucht en pasgeborene, zie de LCI richtlijn. De meeste zwangeren zijn immuun; 96-99% van de zwangeren heeft al eerder waterpokken doorgemaakt.

- Niet immune werknemers, met name de groep met een aangeboren/verworven immuunfdeficiëntie

Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:

  • Prematuren (< 35 weken) die opgenomen zijn voor prematuriteit gerelateerde problematiek (van VZV-negatieve moeders of moeders met een twijfelachtige VZV-status);
  • Neonaten van moeders die varicella ontwikkelen binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling;
  • personen met een aangeboren immuundeficiëntie (die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicella zoster virus kunnen worden aangetoond);
  • Personen met een verworven immuundeficiëntie (die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicella zoster virus kunnen worden aangetoond). Dit betreft in het bijzonder orgaantransplantatiepatiënten, patiënten met leukemie, de ziekte van Hodgkin of een andere maligniteit. Zij hebben een verminderde immuunrespons ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, cytostatica, biologicals, radiotherapie, et cetera;
  • Niet immune zwangere vrouwen;
  • Niet immune volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar in verband met verhoogde kans op varicellapneumonie.

Hier eventueel de risicoberoepen bijzetten, staan nu onder risico voor derden

  • Arbobeleid

Wat het indiensttredings- en screeningsbeleid betreft, zie organisatorische & technische maatregelen.
Gezondheidsinstellingen die zorg verlenen aan immuungecomprimitteerde patiënten en/of patiënten met een actieve varicella-infectie dienen een operationeel vaccinatie- en isolatie- beleid te hebben naast een Infectiepreventiebeleid en een toegankelijk protocol naonbeschermd contact. Hiervoor wordt oa verwezen naar de diverse WIP richtlijnen en het Gezondheidsraad advies Criteria voor vaccinatie van werknemers.

Voor medewerkers dient goede voorlichting plaats te vinden over infectiersico’s, transmissieroute, belang van de immuunstatus en eventuele beschermende maatregelen (handschoenen bij mogelijk contact met open blaasjes)
Voor zwangere medewerkers of medewerkers met een actieve zwangerschapswens dient laagdrempelig toegang te zijn tot het spreekuur van de bedrijfsarts voor gerichte voorlichting en eventuele bepaling van antistoffen cq vaccinatie

Indien er gericht met het VZV wordt gewerkt, bijvoorbeeld in een laboratoriumsituatie, zie de Safety Data Sheets. Het VZV valt onder klasse 2 van de risicoclassificatie van biologische agentia

  • Risico voor derden

Varicella is van mens op mens overdraagbaar en één van de meest besmettelijke infectieziekten. Een niet immune persoon heeft bij onbeschermd contact ongeveer 80%-90% kans om ziek te worden. Gezondheidswerkers werkzaam op kinderafdelingen, kraamafdelingen en SEH, hebben een relatief grote kans op onbeschermde blootstelling (denk hierbij ook aan schoonmaakwerkers, studenten, paramedisch personeel). Een actief screenings- en vaccinatiebeleid, bij voorkeur bij indiensttreding, is voor deze groepen dan ook wenselijk.
Daarnaast lopen niet immune personen die op andere wijze beroepsmatig intensief contact met kinderen hebben een verhoogd risico: kinderopvang, lager onderwijs, verzorgingshuizen en ook reizigers naar endemische gebieden.
Doordat transmissie ook kan verlopen via direct blaasjescontact bij een herpes zosterpatiënt, speelt met name ook een verhoogd risico in de geriatrische setting/verzorgingshuizen