Beroepsinfectieziekte tetanus

Organisme:

Clostridium tetani is een grampositieve sporenvormende anaerobe bacterie. De bacterie kan het lichaam binnenkomen via een wond waar straatvuil, stof, mest (vooral van paarden) of grond in is gekomen.. Dit kan direct (bijvoorbeeld bij een verwonding door werkzaamheden of een val), maar ook indirect door een beet van een dier dat straatvuil in zijn bek heeft. Kenmerkend zijn sporenvorming en productie van toxines (bv. neurotoxine = tetanospasmine). De sporen zijn zeer resistent tegen omgevingsfactoren.
Tetanus is een ernstige infectieziekte die wereldwijd voorkomt. Het is een meldingsplichtige infectieziekte (groep C) en komt nog sporadisch voor in Nederland, per jaar worden er enkele tetanuspatiënten gemeld. Veelal zijn dit onvoldoende of niet gevaccineerde ouderen, waarbij de tetanus optrad als gevolg van - doorgaans buitenshuis opgelopen − verwondingen. Mensen kunnen elkaar niet besmetten.
Tetanus treedt op wanneer er ergens in het menselijk lichaam sporen van C. tetani ontkiemen en lokaal toxine produceren. Zie voor meer achtergrondinformatie de LCI-richtlijnen, WHO, CDC, ECDC en LCR.

Transmissie:

De tetanusbacterie komt voor in de bovenste lagen van de bodem en leeft daarnaast als saprofyt in het darmkanaal van de mens en van bepaalde zoogdieren (onder andere paarden en koeien).

De bron van infectie met C. tetani is meestal contact met stof, straatvuil of mest van dieren (vooral paardenmest). Sporen of bacteriën komen via een defect in huid of slijmvliezen (wond) in het weefsel terecht. Tetanus kan ook optreden bij kleine prikverwondingen zoals die bijvoorbeeld ontstaan tijdens tuinieren. Veel gevallen van tetanus ontstaan juist als gevolg van dergelijke kleine verwondingen omdat mensen met grotere wonden doorgaans tegen tetanus worden ge(re)vaccineerd. Ook een beet van een dier kan leiden tot tetanus.

Incubatietijd:

De incubatietijd varieert van 1 dag tot enkele maanden, maar bedraagt meestal 3 tot 21 dagen. De incubatietijd wordt vooral bepaald door de plaats en de aard van de verwonding. De incubatietijd is langer naarmate de wond kleiner en minder gecontamineerd is en naarmate de afstand van de wond tot het centrale zenuwstelsel groter is.

Medisch beeld:

De ziekte begint meestal met niet-specifieke klachten, zoals hoofdpijn en spierstijfheid rond wond of in de kaken; zelden blijft het gelokaliseerd.
Vervolgens treden binnen 3 dagen specifieke verschijnselen op, met pijnlijke spierkrampen met vaak ernstige, levensbedreigende gevolgen (bijvoorbeeld slikklachten, ademhalingsproblemen, botbreuken of hartproblemen)..
Bij volwassenen en oudere kinderen kan tetanus klinisch op drie manieren verlopen:
Gelokaliseerd (zeldzaam). Bij deze vorm treedt alleen stijfheid op in het gebied van de verwonding die gedurende 5-7 dagen aanhoudt. Hierna nemen de klachten af en verdwijnen na ongeveer 2 weken. Soms gaat de gelokaliseerde vorm gepaard met temperatuursverhoging.
Gegeneraliseerd (in circa 80% van de gevallen). Kenmerkende verschijnselen zijn:

  • Toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren; actief bewegen van spieren en uitwendige prikkels (geluid, kou en strelen) kunnen heftige, zeer pijnlijke spierspasmen uitlokken.
  • ‘Risus sardonicus’, die wordt veroorzaakt door kramp van de gelaatsspieren.
  • Opistotonus, een gespannen, achterovergebogen lichaamshouding, met het hoofd en de hielen naar beneden.
  • De ademhaling wordt bemoeilijkt door laryngospasmen, hetgeen hypoxemie tot gevolg kan hebben. Het centrale zenuwstelsel kan hierdoor zodanig beschadigd raken dat de patiënt overlijdt.

Cefaal (kan uitmonden in gegeneraliseerde vorm).
Deze vorm van (lokale) tetanus kan optreden bij wonden aan hoofd of gezicht. De incubatietijd is 1 tot 2 dagen en wordt gekenmerkt door spasmen in het verzorgingsgebied van (motorische) hersenzenuwen. Er kan sprake zijn van onwillekeurige, pijnlijke contractie van de kauwspieren (trismus).
Indien een patiënt snel en adequaat wordt behandeld is het herstel volledig. Het doormaken van de ziekte geeft nooit immuniteit.

Diagnostiek:

De diagnose wordt voornamelijk op grond van de anamnese (voorafgaande verwonding, vaccinatiestatus) en klinische gronden gesteld. Symptomen als gegeneraliseerde spierstijfheid, hyperreflexie, trismus en de karakteristieke spasmen ondersteunen de diagnose, evenals de aanwezigheid van een normaal bewustzijn en het ontbreken van sensibiliteitstoornissen. Tetanus kan ook middels een PCR onderzoek, serologie en kweek worden aangetoond. Zie  RIVM-diagnostiek.

Werkgerelateerde diagnostiek

Niet aan de orde. Tetanus is volledig te voorkomen door vaccinatie.

Melden beroepsziekten

Er is sprake van een beroepsziekte als een niet immune medewerkers besmet wordt door onbeschermd contact tijdens de werkzaamheden en daardoor ziek worden.

C. tetani is een meldingsplichtige infectieziekte in het kader van de wet publieke gezondheid (groep C-meldingplichtig) en er is sprake van een registratieplicht  in het kader van de arbeidsomstandighedenwet (klasse 3 organisme) .

Preventie

  • Bestrijding bij de bron

Niet mogelijk. De C. tetani bacterie en zijn sporen komen overal voor.

  • Organisatorische & technische maatregelen

Goede voorlichting ten aanzien van veilig en hygiënisch werken (inclusief dragen van beschermende handschoenen/kleding om verwonding bij risicovolle werkzaamheden te voorkomen) en een actief vaccinatiebeleid.

  • Persoonlijke beschermingsmiddelen

Tetanus is alleen maar en volledig te voorkomen door vaccinatie. Daarnaast is ook (voorlichting over en faciliteren van) een goede wondhygiëne en -behandeling van belang.

  • Therapie & vaccinatie

Pre expositieprofylaxe (actieve immunisatie; tetanustoxoïd):
Tetanus is onderdeel van het D(a)KTP combinatie vaccin. Dit vaccin bestaat uit Difterie, (acellulaire) Kinkhoest, Tetanus en Polio.  

Het DaKTP vaccin is onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Bij beroepen waarbij er sprake is van een verhoogde kans op blootstelling aan de bacterie wordt geadviseerd iedere 10 jaar te revaccineren.

Postexpositieprofylaxe: in geval van een verwonding kan, wanneer beoordeling over de immuunstatus heeft plaatsgevonden, passief geïmmuniseerd worden (tetanus immuunglobulines (TIG)). Passieve immunisatie overbrugt de periode totdat gestarte actieve vaccinatie voor voldoende antistoffen zorgt. Zie voor het schema de LCI richtlijn.

  • Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Risicogroepen met verhoogde kans op ernstig beloop: zeer jonge en zeer oude personen

  • Arbobeleid

Beroepen met verhoogde kans op besmetting met de C. tetani. vuilnisophaalmedewerkers (GFT; veegdiensten); grondarbeiders; hoveniers, veetelers, land- en tuinbouwers; veldsporters; veterinairen,  veehouders, mensen die veel met paarden werken en reizigers.

Vaccinatie van beroepsgroepen

Voor dierenartsen en andere risicogroepen met (beroepsmatig) verhoogde kans op infectie met C. tetani is het advies om elke 10 jaar standaard een revaccinatie aan te bieden. Argumenten hiervoor zijn frequente verwonding en intensief contact met besmet materiaal.
Bij vaccinatie (bij voorkeur meteen bij indiensttreding) van beroepsgroepen moet met de volgende overwegingen rekening worden gehouden:

  1. De arbowet legt aan de werkgever de `zorgplicht` op om werknemers te beschermen tegen biologische agentia in beroepssituaties. Dat betekent dat bij de advisering de zorgplicht geldt en aan de veilige kant moet worden gebleven: liever een prik teveel dan een prik te weinig. Bij twijfel moet ervan worden uitgegaan dat de bescherming onvolledig is, dit geldt ook voor eventuele revaccinaties.
     
  2. Bij tetanusvaccinatie wordt (in tegenstelling tot bijvoorbeeld hepatitis B) niet gecontroleerd of de gevaccineerde een adequate antistoftiter heeft ontwikkeld. Of de gevaccineerde adequaat beschermd wordt, is dus volledig afhankelijk van een goed uitgevoerd (en geregistreerd) vaccinatieprogramma. Daarnaast gelden onveranderd andere preventieve maatregelen.
     
  3. Het LCR-protocol is van toepassing en is in feite de norm voor een juist uitgevoerd individueel vaccinatieschema tegen tetanus. De regels zoals die daarin worden gesteld ten aanzien van DTP-vaccinatie gelden ook voor Tetanus-vaccinatie.
     
  4. Uitgangspunt is dat mensen die in Nederland of in een ander westers land zijn geboren vanaf 1-1-1950 en hier ook zijn opgegroeid, een volledige basisimmunisatie tegen tetanus hebben gehad, tenzij er uit de anamnese signalen komen dat de vaccinatie mogelijk niet of niet volledig is gegeven. Bij twijfel opnieuw beginnen met een volledige serie vaccinaties.
     
  5. Bij mensen die in niet-westerse landen zijn geboren en getogen gelden alleen gedocumenteerde tetanusvaccinaties (of DT/DTP-vaccinaties).
     
  6. Anamnestisch gemelde Tetanus-vaccinatie wegens verwonding geldt alleen als het verhaal voldoende duidelijk is of de vaccinaties zijn gedocumenteerd.

Aan de hand van de RI & E en de criteria van de Gezondheidsraad (vaccinatie van werknemers), kan er een afweging gemaakt worden om werknemers vaccinatie tegen tetanus aan te bieden.
Indien er gericht met de C. tetani wordt gewerkt, bijvoorbeeld in een laboratorium situatie, zie het safety data sheet.  

  • Risico voor derden

Niet van mens-op-mens overdraagbaar.