Beroepsinfectieziekte TBC

Organisme:

Tuberculose is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosis). De naam is ontleend aan de typerende ‘tubercula’ (Latijn, meervoud voor knobbel) die worden aangetroffen in de aangedane weefsels en die zijn ontstaan door een granulomateuze ontstekingsreactie.
Tuberculose kan overal in het lichaam voorkomen (oa hart, lymfeklieren, wervels) maar de meest voorkomende vorm in het Westen is longtuberculose (55-60%). Longtuberculose kan besmettelijk zijn.
Tuberculose komt regelmatig voor in Nederland, jaarlijks zijn er in Nederland 800-900 nieuwe patiënten. Wereldwijd (vooral in Azië, Afrika en Zuid Amerika en tevens in de landen van de voormalige Sovjet-Unie) krijgen jaarlijks ongeveer 9 miljoen mensen de ziekte en overlijden hieraan meer dan 1 miljoen. Vooral vanwege de combinatie met een hiv-infectie en ten gevolge van multiresistente vormen is het moeilijk om de ziekte wereldwijd onder controle te krijgen.

Een belangrijke eigenschap van de tbc-bacterie is dat deze na infectie lange tijd (tot een mensenleven) latent aanwezig kan blijven in het lichaam. Onder voor de bacterie gunstige omstandigheden (zoals een hiv-infectie, diabetes mellitus, ondervoeding, alcohol-/drugsverslaving, hemodialyse of behandeling met immunosuppressiva (TNF-alfaremmers) kunnen latent aanwezige tbc-bacteriën opnieuw gaan delen en ziekte veroorzaken.

Zie hiervoor: LCI, WHO, CDC en KNCV.

Transmissie:

Besmetting met tuberkelbacteriën komt bijna altijd via aerogene weg tot stand, via een patiënt met (besmettelijke) longtuberculose. Na hoesten, niezen of spreken kunnen besmette sputumdruppels indrogen tot druppelkernen die langere tijd in de lucht blijven zweven en bij inademing in de longblaasjes van de nieuwe gastheer kunnen doordringen. In vochtige warme lucht is overleving in druppelkernen gedurende uren mogelijk; in pus of sputumcontainer meerdere dagen.
Een andere manier waarop mensen kunnen worden geïnfecteerd is door consumptie van voedsel dat tuberculosebacteriën bevat. Zo is besmetting mogelijk door het drinken van melk van koeien die lijden aan rundertuberculose. Rundertuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium bovis. In Nederland kwam deze wijze van besmetting vroeger veel voor, maar dit werd met succes bestreden door het invoeren van gepasteuriseerde melk en het tbc-vrijmaken van de veestapel.

Incubatietijd:

Acht weken tot levenslang. Meestal treedt ziekte binnen 2 jaar na de besmetting op, maar het kan ook tientallen jaren duren.

Medisch beeld:

De meest voorkomende symptomen van tuberculose zijn algemene verschijnselen (koorts, moeheid, lusteloosheid, vermagering, subfebriele temperatuur en nachtzweten) en/of symptomen veroorzaakt door de lokalisatie van het ziekteproces in de long of in andere organen, zoals bij longtuberculose hemoptoë, pijn in de borstkas en kortademigheid.

Een primaire infectie verloopt meestal symptoomloos; na ongeveer 6 weken heeft het lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld om de infectie in te dammen (er vormt zich een zg primair complex, zichtbaar op de longfoto). Bij ongeveer 1% van de mensen zal aansluitend aan besmetting tuberculose ontstaan. Wel blijven overal in het lichaam nog latente (‘slapende’) tuberculosebacteriën achter. Een persoon met een latente infectie kan geen anderen besmetten Bij ongeveer 10% zal hieruit latente tuberculose ontstaan: na de primaire infectie kan later, soms pas na jaren, de latente bacterie actief worden en kan alsnog tuberculose ontstaan. Dit treedt met name op wanneer sprake is van een verminderde afweer (hiv-patiënten, ouderen, status na transplantatie). Dit is de zogenaamde post-primaire tuberculose. Door preventief medicatie te slikken vermindert de kans hierop

Ook bij post-primaire vormen van tuberculose zijn er algemene verschijnselen die weinig typisch zijn, tenzij een duidelijke lokalisatie op de voorgrond staat. Bij longtuberculose bestaat meestal een aanhoudende productieve hoest en eventueel hemoptoë. Men spreekt dan van open tuberculose, welke aerogeen besmettelijk is. Spondylitis tuberculosa kan zich behalve door rugpijn ook manifesteren door een verzakkingsabces. Lymfadenitis tuberculosa manifesteert zich meestal door pijnloze klierzwelling, bijvoorbeeld in de hals. Niertuberculose kan hematurie of steriele pyurie als enige symptoom hebben.
Voor meer informatie zie de LCI richtlijn.

Diagnostiek:

Bij de diagnostiek moet een onderscheid worden gemaakt tussen de diagnostiek van infectie (latente TBC) en de diagnostiek van actieve ziekte.
Diagnostiek van infectie:

  • Tuberculinehuidtest (Mantoux) De uitslag van de mantouxtest wordt opgegeven in het aantal millimeters dat de zwelling ('induratie') breed is;
  • Interferon-gamma-gebaseerde (IGRA) bloedtesten;

Diagnostiek van actieve ziekte:

  • Kweek, microscopie, X-thorax.

Voor meer informatie zie de LCI richtlijn.

Werkgerelateerde diagnostiek

Nieuwe werknemers die in aanraking kunnen komen met besmettelijke patiënten of materialen worden bij indiensttreding gescreend, zodat er sprake is van een nulmeting.
Verder wordt, afhankelijk van het niveau van de blootstelling, periodieke screening geadviseerd of, na onbeschermde blootstelling: contactonderzoek, zie verder. 

Melden beroepsziekten

Indien er sprake is van een Mantoux/IGRA omslag na contact met een patiënt of besmette materialen of instrumentarium, dient dat gemeld te worden als beroepsziekte NCVB.
 

Preventie
 
 
  • Bestrijding bij de bron

Niet altijd mogelijk. Soms is er sprake van een aspecifiek klinische beeld en treedt onopgemerkt besmetting op.

  • Organisatorische & technische maatregelen

Naast goede voorlichting en instructies en goed gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen wordt aanvullend screening aanbevolen voor werknemers die in aanraking kunnen komen met personen/patiënten met infectieuze tuberculose

  • Screening bij indiensttreding t.b.v. een nulmeting (zie boven);
  • Periodieke screening (of periodiek medisch onderzoek), bij werkzaamheden met een hoge kans op blootstelling (bv in de zorg in hoogrisicofuncties);
  • Contactonderzoek: volgens het ringprincipe na onbeschermde blootstelling aan een persoon met actieve tuberculose/besmette materialen/instrumentarium.

In dit laatste geval dient de werknemer protocollair te worden gescreend na een aantal weken en, indien er sprake is van een afwijkende Mantoux/IGRA, verwezen te worden naar de tuberculose afdeling van de lokale GGD voor verdere follow-up en behandeling. Zie hiervoor LCI richtlijn
Een actieve TBC infectie is tevens meldingsplichtig in het kader van de wet publieke gezondheid (Wpg). Tuberculose is een B1 infectieziekte. Zie hiervoor de website van het RIVM.
Indien er gericht met de M. tuberculosis gewerkt wordt dient dit te gebeuren onder minimaal BSL 2 condities, waarbij er gebruik wordt gemaakt van een biologisch veiligheidskabinet en hiërarchisch (onder)druk klimaatsysteem. Zie safety data sheet.

  • Persoonlijke beschermingsmiddelen

De M. tuberculosis behoort tot de klasse 3 agentia. Dit betekent dat er bij gericht werken, bijvoorbeeld in een laboratorium, sprake is van strenge wettelijke eisen. Hiervoor kan er contact worden opgenomen met de lokale biologische veiligheidsfunctionaris. Indien er kans bestaat op aerogene transmissie is een mond-neusmasker met minimaal FFP3 beschermingsniveau vereist. Voor meer informatie over de diverse beschermingsmaatregelen, zie safety data sheet en de WIP.

  • Therapie & vaccinatie

Actieve vaccinatie: de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccinatie. Het BCG vaccin is een gevriesdroogd vaccin van een levende verzwakte stam van de Mycobacterium bovis-bacterie. Deze vaccinatie voorkomt de mogelijk ernstige gevolgen van tuberculose (zoals meningitis).

In landen waar tuberculose vaak voorkomt wordt tegen de ziekte gevaccineerd. In Nederland worden alleen kinderen gevaccineerd die jonger zijn dan 12 jaar en van wie ten minste één ouder uit een land komt waar tuberculose vaak voorkomt. Verder wordt vaccinatie van volwassenen bij reizen naar bepaalde landen geadviseerd als de reisduur langer is dan 12 maanden. Raadpleeg hiervoor een deskundig arts reizigersadvisering (LCR).

Therapie
Tuberculose is in het algemeen goed te behandelen maar als een tbc-patiënt niet of niet goed wordt behandeld kan de ziekte dodelijk zijn. Een latente of actieve TBC infectie wordt behandeld met een combinatie van verschillende soorten antibiotica. De behandeling duurt minimaal 6 maanden en vindt plaats onder begeleiding van de GGD. Zie voor meer informatie de NVALT website.

  • Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Personen met een gestoorde of verminderde cellulaire immuniteit, zoals hiv-geïnfecteerden en patiënten die behandeld worden met immuunsuppressiva (bijv. anti-rejectietherapie na weefseltransplantatie en TNF-alfa-remmers bij reumatoïde artritis) hebben een 10-100 keer grotere kans op ziekte indien geïnfecteerd.
Zwangeren:  
Het behandelingsresultaat voor zwangere vrouwen met tuberculose die aan het begin van de
zwangerschap is gediagnosticeerd en correct behandeld, is even goed als dat van niet-zwangeren; de obstetrische morbiditeit is niet hoger dan die van zwangeren zonder tuberculose. Vrouwen met een laat-gediagnosticeerde longtuberculose (tweede en derde kwartaal van de zwangerschap) en/of een niet correct behandelde tuberculose hebben een vier tot zes keer hogere obstetrische morbiditeit dan gezonde zwangere vrouwen en de kans op vroeggeboorte is bij hen tot negen keer zo hoog. Lymfekliertuberculose heeft geen nadelige effecten op het resultaat van de zwangerschap. Andere vormen van extrapulmonale tuberculose – wervelkolom, abdomen, meningitis – hebben wel ongewenste effecten voor de boreling, zoals een lage Apgar-score en een laag geboortegewicht. (bron: SBOH website)

  • Arbobeleid
Werknemers at risk zijn degenen die werken met risicogroepen: asielzoekers,  immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie, gedetineerden, nauwe contacten met besmettelijke patiënten of materialen/instrumentarium (gezondheidszorg, laboratoriumpersoneel (ook snij- of prikincidenten aan besmet materiaal bv pus/sputum; parenterale besmetting is beschreven) en reizigers naar endemische gebieden. Zie hiervoor de LCR en de KNCV websites.

 

  • Risico voor derden

De M. tuberculosis is besmettelijk van mens-op-mens. Wering (werk, school, kinderdagverblijven) gedurende de besmettelijke periode. De beoordeling of de besmettelijke periode voorbij is behoort tot de deskundigheid van de behandelend (long)arts en van de arts en verpleegkundige tuberculosebestrijding en gaat in samenspraak met de Arbodienst of bedrijfsarts.