Organisme:

Rabiësvirus (hondsdolheid) is een RNA-virus uit de familie Rhabdoviridae, genus Lyssavirus. Er zijn 7 genotypen beschreven, waaronder het rabiësvirus (RABV). Alle genotypen  zijn waarschijnlijk  pathogeen voor de mens.

Het reservoir van het klassieke rabiësvirus bestaat uit tamme en wilde vleeseters, zoals katten, vossen, de hond (de bron van het merendeel van de humane rabiësinfecties), de wasbeer, stinkdieren, de wasbeerhond, hyena’s, enz. Daarnaast is een groot aantal vleermuissoorten reservoir van lyssavirussen.

Rabiës is in de meeste gevallen een dodelijke infectieziekte en komt wereldwijd voor. Alleen Nieuw-Zeeland, Antarctica, grote delen van Oceanië, Japan, een aantal Europese landen en sommige eilanden zijn vrij van rabiësvirus (maar niet altijd vrij van andere lyssavirussen). Nederland heeft sinds 1923 een rabiësvrije status wat inhoudt dat er geen klassieke rabiës (RABV genotype 1) voorkomt bij huisdieren of wilde dieren. Een minder besmettelijke variant (EBLV) wordt in Nederland wel in vleermuizen gedetecteerd, hoewel dit nooit tot besmetting van mensen heeft geleid.

Voor meer informatie, zie de LCI, LCR, WHO, CDC en ECDC.

Transmissie:

Deze vindt plaats via speeksel door een beet, kras of krab van een besmettelijk dier (met name apen, honden, vleermuizen, vossen en katten) of via een lik op de niet-intacte huid (kleine wondjes of (minimale) huidlaesies). Ook kan besmetting plaatsvinden via  slijmvliezen. De overdrachtskans bij een beet door een rabide dier is gemiddeld ca. 20%. In zeer sporadische gevallen kan het rabiësvirus ook via aerosolen verspreid worden.

Incubatietijd:

De incubatieperiode bij de mens bedraagt meestal 20 tot 90 dagen. Kortere incubatietijden tot 12 dagen zijn beschreven. In 15% van de gevallen is de incubatietijd langer dan 90 dagen en bij minder dan 1% langer dan een jaar.

Medisch beeld:

Er kunnen verschillende fases worden onderscheiden: prodromale fase, neurologische fase, coma en overlijden. 

De prodromale fase wordt gekenmerkt door niet-specifieke symptomen, zoals rillingen, koorts, malaise, anorexie, misselijkheid, braken en hoofdpijn.

De neurologische fase kent twee vormen, de rabiës furiosa (80%) en de rabiës paralytica (20%). Patiënten met de eerste vorm vertonen symptomen van hyperactiviteitkrampen en hydrofobie (krampen in de slikspieren waardoor speeksel niet kan worden ingeslikt), terwijl bij paralytische rabiës een progressieve slappe verlamming optreedt, die soms ten onrechte als het syndroom van Guillain-Barré wordt geduid.

Bij ongeveer de helft van de patiënten treedt aerofobie of hydrofobie op. Hierbij lokken verplaatsing van lucht, het zien van vloeistof of een poging te drinken spierspasmen uit van de slik-, nek- en/of ademhalingsspieren. Door een combinatie van speekselvloed, angst om te slikken en vanwege het spierspasme dat hiermee wordt uitgelokt, kan schuim om de mond worden gevormd. De patiënt kan delirant worden en is vaak angstig. 

Uiteindelijk raakt de patiënt in coma. Vervolgens raken de ademhalingsspieren betrokken in de paralyse. Over het algemeen leiden de neurologische, respiratoire of cardiovasculaire complicaties tot de dood.

Klinische rabiës leidt vrijwel altijd tot de dood. Voor zover bekend zijn er elf personen beschreven met klinische verschijnselen passend bij rabiësinfectie die de ziekte overleefd hebben. Zij waren allen vooraf niet of onvoldoende gevaccineerd.

Diagnostiek:

De diagnose voor voornamelijk klinisch gesteld, waarbij het virus middels een PCR kan worden aangetoond, Voor meer informatie zie de LCI richtlijn.

Werkgerelateerde diagnostiek

Is niet aan de orde. Alle inspanningen moeten zich richten op het voorkómen van krab-, bijt-, lik en slijmvliesincidenten van potentieel rabide dieren.

Melden beroepsziekten

Het RABV is een klasse 3 organisme en een meldingsplichtige infectieziekte klasse A. Omdat een infectie met het RABV dodelijk is is een beroepsziektemelding niet als eerste aan de orde. Het dient primair gemeld te worden bij de inspectie van SWZ en bij de GGD.

Preventie

• Organisatorische & technische maatregelen

Bij een vertrek naar een endemisch rabiësland: goede voorlichting (ook ten aanzien van wondbehandeling), een standaard consult bij een arts-reizigersadviseur en een adequate vaccinatiestatus naargelang de (werkgebonden) infectierisico’s. Daarnaast dient 24/7 toegang te zijn tot deskundige medische zorg. Voor een indeling van de verschillende risicolanden (R1,R2 en R3), wordt verwezen naar de LCR website.

• Bestrijding bij de bron

In Nederland elk onnodig contact met vleermuizen vermijden. In endemische gebieden vermijden van elk contact met potentieel rabide (m.n. wilde) dieren.

• Persoonlijke beschermingsmiddelen

Indien iemand gericht werkt met potentieel rabide dieren (in de Nederlandse setting: vleermuizen), bijvoorbeeld een grotonderzoeker of iemand die met wilde vleermuizen werkt, wordt goed beschermende kleding aanbevolen, met name handschoenen die voldoende bescherming bieden tegen bijten. Hiervoor dienen richtlijnen te worden opgesteld. Voor (zaken)reizigers en expats is dit lastiger te realiseren. Goede voorlichting is dan van belang.

Bij verpleging of behandeling van een rabide patiënt dient dit te worden gedaan volgens de procedure van contactisolatie (zie WIP richtlijnen)

• Therapie & vaccinatie

Therapie:

Er bestaat geen effectieve therapie van rabiës.

Vaccinatie:

- Er is een pre-expositie vaccin beschikbaar (PREP) voor personen in Nederland die met vleermuizen werken of risicovol werk doen in een laboratoriumsetting of voor specifieke groepen reizend naar/werkend in gebieden waar rabiës veel voorkomt. De primaire serie bestaat uit drie vaccinaties.  Aanbevelingen en overwegingen zie de LCI richtlijn

- Als post-expositie behandeling (PEP) zijn er, afhankelijk van de risico-inschatting, verschillende mogelijkheden. Een van de mogelijkheden is het toedienen van menselijk anti-rabiës immunoglobuline (MARIG). In geval van een hoogrisico incident moet er zo snel mogelijk contact worden gezocht met een internist/tropenarts. Voor meer informatie, zie de LCI richtlijn.  

• Risicogroepen (medische kwetsbaren)

Er zijn geen specifieke kwetsbare groepen. Het normale verloop van de ziekte leidt in nagenoeg 100% van de gevallen tot de dood.

• Arbobeleid

Mensen die beroepsmatig of als vrijwilliger  met vleermuizen in contact komen lopen risico op besmetting met  EBLV zoals:

• vleermuisonderzoekers in laboratoria
• vleermuisverzorgers in dierentuinen
• leden van vleermuiswerkgroepen
• medewerkers van dierenambulances
• medewerkers van een vleermuisopvang
• overigen: medewerkers in een dierenasiel, jachtopzieners, boswachters, biologen, jagers, speleologen, dierenartsen (bijv. NVWA), enz. 

Zie voor beleid voor risicogroepen, zoals vleermuisvrijwilligers Bijlage VII PrEP stroomschema. 

Het risico voor reizigers (toeristen en expats) op een beet door een dier bedraagt in het algemeen gemiddeld 0,4% per maand bij verblijf in een land waar het rabiësvirus endemisch is (bij huisdieren of wilde dieren). Beroepsmatig gaat het om werken/in contact komen met zoogdieren inclusief vleermuizen.Voor meer informatie zie de websites van het WAHIS en de LCR.

Vaccinatie

Aan de hand van de risico-inventarisatie en –evaluatie (RI & E) en de criteria van de Gezondheidsraad (vaccinatie van werknemers), kunnen werkgebonden risico’s in kaart worden gebracht en afgezet worden tegen de voor-/nadelen van vaccinatie . Hierbij kan er worden gedacht aan werknemers (óók vrijwilligers!) die regelmatig met vleermuizen in contact kunnen komen, zoals vleermuisonderzoekers (binnen en buiten laboratoria) en vleermuisverzorgers zoals in dierentuinen. Deze groepen komen in aanmerkingen voor vaccinatie als pre-expositieprofylaxe. Vrijwilligers die deelnemen aan vleermuiswerkgroepen dienen ook pre-expositieprofylaxe te krijgen. Als zij een incident hebben gehad met een mogelijk rabide vleermuis dient op basis van een deskundige risicoschatting, en afhankelijk van de beschikbaarheid van de vleermuis voor onderzoek, postexpositieprofylaxe gestart te worden.

Ook werknemers die reizen naar landen waar rabiës endemisch is en die tijdens/naast hun werk in contact kunnen komen met besmette dieren, dienen maatregelen te nemen zoals beschreven in de RI&E. Afhankelijk van de reisbestemming, de verblijfsduur en de activiteiten of werkzaamheden kan een deskundig reizigersgeneeskundige arts bepalen of vaccinatie (PREP) noodzakelijk is.

Daarnaast is vanuit de werkgever voorlichting noodzakelijk over risico’s en andere preventieve maatregelen die getroffen moeten worden. 

Bij bepaalde beroepsgroepen, inclusief laboratoriummedewerkers, met een permanent risico op veelal onbemerkte blootstelling aan het klassieke rabiësvirus dient elk halfjaar de titer te worden gecontroleerd . Wanneer de titer onder 0.5 IU/ml is gedaald moeten zij gerevaccineerd worden voor optimale bescherming middels voldoende antistoffen. Naast de maatregelen als titercontrole en revaccinatie (ook wel booster genoemd) gelden de algemene beschermende maatregelen. Voor meer achtergrondinformatie, zie de diverse richtlijnen.

Indien er gericht met het RABV wordt gewerkt, bijvoorbeeld in een laboratoriumsituatie, geldt er een BSL 3 niveau. Zie verder het safety data sheet.

• Risico voor derden

Overdracht van RABV van mens-op-mens is niet beschreven.